日，惠州市安全生产委员会办公室办对该起事故进行挂牌督办，下发了《惠州市安全生产委员会办公室关于对大亚湾自在城花园小区“由区安委办副主任、区应急管理局副局长吴锦红任组长，成员由区纪检监察工委、区党建工作办公室、区公安

  调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：

  调查认定，大亚湾西区恒静隔音科技有限公司“6·4”事故是一起因建材玻璃倾倒挤压造成的一般生产安全责任事故。

  深圳市恒静隔音科技有限公司（下称“深圳恒静公司”），成立日期：2021年3月17日，企业统一社会信用代码：91440300MA5GN45L02，类型：有限责任公司，法定代表人：陈岱瑜，注册资本：500.0000万元，企业规模：小型，住所：深圳市龙岗区宝龙街道同心社区同庆路8号A3厂房301，经营项目：研发设计生产销售隔音材料、隔音门窗、隔音屏。公司CEO及业务负责人：何深庭。

  惠州大亚湾康成房地产开发有限公司（下称“大亚湾康成公司”），成立日期：2009年5月13日，企业统一社会信用代码：26F，类型：其他有限责任公司，法定代表人：林润雨，注册资本：9090.9090万元，企业规模：中型，住所：惠州大亚湾西区龙山五路1号自在城花园1栋1层03号房，营业范围：房地产开发。现场业务负责人：张本祥。

  陈楚斌，男，33岁，6月3日，深圳恒静公司总经理助理陈焕桂联系陈楚斌（其两人为老乡关系），临时雇用其为深圳恒静公司玻璃装卸工，约定由陈楚斌再叫两个人（报酬2000元），第二天（6月4日）早上时候到城花园小区27栋东侧人行道将玻璃打包箱中的玻璃搬运到25栋、26栋装修现场（约200米）。

  2022年3月31日,大亚湾康成公司（甲方）和深圳恒静公司（乙方）签订《自在城花园二期C地块C3区域（25、26、27、36栋）玻璃供货合同》，合同第十一条第一项约定：由深圳恒静公司负责自在城花园二期C地块C3区域玻璃供货，并需将货物运达至甲方指定地点，货物在安装验收合格前所有权不转移，灭失、损坏等风险由乙方承担。

  深圳恒静公司制定了《安全管理制度》、《玻璃装卸安全操作规程》、《安全教育培训制度》等，但未按规定落实相关安全管理制度，未对临时聘请的工人开展安全教育培训和玻璃装卸安全操作规程的培训。据其《玻璃装卸安全操作规程》规定，木箱玻璃开箱时，现场作业人员应不少于2个人同时作业，事发当天，现场仅有陈楚斌一人开箱作业，现在未有安全管理人员督促落实《玻璃装卸安全操作规程》，及时有效地发现和制止工人违规作业的行为。

  2023年6月3日，玻璃供应商深圳恒静公司将玻璃箱运至自在城花园二期C地块C3区域东侧人行道上（事故位置），由于卸货点距离约定的交货地点有一定距离，且搬货叉车不便通行，因此公司负责人何深庭决定采取人工拆箱后分块运输至指定交货点的方式，便安排陈焕桂找几个临时工卸货搬运。当天晚上，陈焕桂找了其老乡陈楚斌（事故当事人）及黄裔淋、孙明玲共3人，计划在第二天（6月4日）上班后开始用人力搬运玻璃。

  月4日早上7时10分许，当事人陈楚斌首先到达人行道上玻璃箱堆放位置，此时另外2个工友黄裔淋和孙明玲还未到场，陈楚斌便独自开始拆除玻璃包装箱，并分拆尺寸不同的玻璃。7时20分许，在附近工作的园林工人黄兴林听到声响，便和工友韦良珍赶去查看，发现当事人陈楚斌被一堆玻璃（共9块较宽大的玻璃）压住了胸部，其面朝玻璃，头部及肩部外露着，背部依靠在较矮的玻璃箱上面，人无反应、无流血痕迹。于是，黄兴林及韦良珍2人试图抬开玻璃，由于9块玻璃太重而无法同时抬起，在附近的另一名工友沈加波也赶来，3人便只能一块一块地将玻璃搬开扶正。7时25分许,在搬开玻璃的救援过程中，当事人陈楚斌的另外两个工友黄裔淋和孙明玲到了附近，黄兴林呼喊两人也加入了救援。5人扶正了倾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次倾倒；随后，当事人工友黄裔淋拨打了120。7点45分许，120抵达现场急救，经抢救无效后现场宣告当事人陈楚斌死亡。

  事故发生地点位于大亚湾开发区西区街道龙山五路自在城花园小区27栋东侧人行道花坛旁地面，与东侧龙山五路水平距离27.15米、与花坛南侧边缘垂直距离6.20米。当事人具置被发现于两个玻璃打包箱之间（间距约为1.05米），其中较高的玻璃箱（高度1.55米）已被拆除部分包装，较低的玻璃箱（高度0.80米）完整未拆封。（详见图1）

  玻璃打包箱包装材料为木枋条钉装外框，尺寸为长3.10米×宽0.63米×高1.55米（见图2）。原打包箱内装有“白玻双钢中空”类型玻璃共21块，长度区间为2.72-2.97米，其中宽度分为两类：有宽度为0.47米的较窄玻璃12块，已搬卸出箱，还未转运；有宽度为1.03-1.39米的较宽玻璃9块，剩余未搬卸出箱（见图3和图4）。搬卸过程中，防止玻璃倾倒的固定木枋已拆除。事故发生时，较宽的9块玻璃为倾倒状态，后因救援需要而被扶正为现状。

  根据玻璃《产品装箱单》的信息，其箱内玻璃总面积48.04平方米和重量1441.0kg，平均计算得到每平方米的玻璃重量为30.0kg（计算式：单位面积或每平方米的玻璃重量=总重量/总面积=1441.0/48.04=30.00kg/㎡）。

  列表分别计算9块不同编号的单块玻璃面积和重量，最后得出9块较宽大的玻璃重量共为982.20Kg（计算表详见表1）。

  6月4日8时20分，区110指挥中心报告：西区自在城花园小区门口1名工人在装卸玻璃过程中被砸伤，经120现场抢救无效后死亡。接报后，区总值班室立即调度区应急局、西区街道办、区城乡建设和综合执法局等单位到现场进行处置，并报告区相关领导。

  6月4日7时51分许，110接警平台接到刘先生报警称“在大亚湾自在城花园，有一人被玻璃压倒，救护车到了正在抢救。”后电话被挂断，详细情况不详。接到报警后，西区派出所民辅警立即前往自在城，到达现场后，联系报警人找到该位置为金地天润自在城二期工地。经120说明，该人员已无生命体征，西区派出所联系刑警大队三中队和法医进行现场勘查。经刑警和法医现场勘查，初步排除他杀。

  6月4日8时20分，接区总值班室通知:6月4日7时51分左右，大亚湾区西区街道自在城花园小区门口有1名工人在装卸玻璃过程中被玻璃砸伤。区应急管理局接报后立即派人前往现场。经现场初步了解：2023年6月4日7时20分左右，大亚湾西区自在城花园商铺装修工程有1名工人在人行道上分拆包装箱内的玻璃时被玻璃倾倒砸伤，120到场确认已无生命体征。区公安局、区应急管理局、西区街道办正在现场处置，相关调查和善后工作正在进行中。

  6月4日8时28分,接值班室电话称西区街道自在城花园发生一起亡人事故，街道分管应急领导董文辉和值班负责人黄海军立即出动，于8时45分左右到达现场。赶往现场期间，电话通知发生事故所在地的对应社区及驻村办人员赶往现场，协助处理。到达现场后，第一时间向现场民警了解施救情况，民警表示经120医生施救，确认人员已死亡。街道办及社区工作人员到场后，立即协助维持现场秩序，防止不相关的人员随意进出，破坏现场。对周边工人进行疏导，要求停止作业，防止现场出现混乱及二次伤害事故发生。协助区有关部门对工地项目负责人和工人进行询问，找寻第一目击人员，了解事故大致经过和发生原因及工程建设项目情况信息，将现场了解情况与有关部门汇总反馈，全力配合有关部门开展事故调查，查明原因。

  6月4日8时30分,接区总值班室电话通知得知事故发生，副局长卢伯平同志和另外2名同志第一时间赶到现场，配合区应急管理局、公安局维护现场，了解基本情况。10时07分，区城乡建设建设和综合执法局工作人员将了解到的情况电话报告区总值班室，并于当天下午书面报告区总值班室。当天上午，区城乡建设和综合执法局工作人员配合公安现场应急处置后，立即组织项目建设、施工、监理单位负责人召开现场会。一是要求建筑设计企业牵头成立善后工作组，积极处理善后工作。二是要求停止自在城花园二期及周边的作业活动，保护事故现场，举一反三开展排查，防止类似事故发生。三是要求各单位配合做好事故调查工作。当天下午，区城乡建设和综合执法局发出《停工通知书》。

  7时20分左右，在附近工作的园林工人黄兴林听到声响，便和工友韦良珍赶去查看，发现当事人陈楚斌被一堆玻璃（共9块较宽大的玻璃）压住了胸部，其面朝玻璃，头部及肩部外露着，背部依靠在较矮的玻璃箱上面，人无反应、无流血痕迹。于是，黄兴林及韦良珍2人试图抬开玻璃，由于9块玻璃太重而无法同时抬起，在附近的另一名工友沈加波也赶来，3人便只能一块一块地将玻璃搬开扶正。

  7时25分许,在搬开玻璃的救援过程中，当事人陈楚斌的另外两个工友黄裔淋和孙明玲到了附近，黄兴林呼喊两人也加入了救援。

  7时26分许,5人扶正了倾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次倾倒；随后，当事人工友黄裔淋拨打了120。

  7时45分许，120抵达现场急救，经抢救无效后现场宣告当事人陈楚斌死亡。

  7点45分许，120抵达现场急救，经抢救无效后现场宣告当事人陈楚斌死亡。6月5日，深圳恒静公司与陈楚斌家属达成协议，签订《补偿协议书》，6月7日，陈楚斌遗体进行火化，善后处理完毕。死者家属情绪稳定，未发生、闹访等事件。

  事故发生后，区内各部门接报后，能第一时间启动响应，迅速赶往事故现场进行处置，应急响应及时，现场处置措施得当，应急流转及时有效。

  根据现场勘查和笔录询问等综合分析，本次事故的直接原因是：陈楚斌擅自分拆包装箱内玻璃，分拆过程中未对箱内较高的剩余玻璃采取可靠的防倾倒措施，其在作业时箱内剩余玻璃突然倾倒，砸压致其胸部被挤压致死。

  根据现场勘查情况及笔录询问，当事人在被救援发现时的状态是被9块玻璃正面压住胸部及以下身体部位，以上情况可类比为9块玻璃倾倒造成碰撞冲击情形进行模拟分析，依据动量守恒定律（采用简易公式：m1V1=m2V2）对当事人受碰冲击情况做近似计算。

  =982.2*3.83/75.0≈50.16m/s=180.57km/h

  当事人被重约982.8Kg的9块玻璃倾倒后砸中，以约180km/h的速度撞向另一侧较矮的玻璃打包箱，并同时承受倾倒玻璃的重压，其胸部瞬间承受巨大的冲击力，该情况足以致人受伤致死。

  根据区公安局《西区“2023.6.4”陈楚斌死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》：一是死者身上未见有明显的工具类损伤，如刀、枪、棍棒等，可以排除暴力打击致死。二是死者右眉弓及左手背创缘不整齐创口，体表多处皮下瘀血，据其损伤所致程度及形态特征判断，符合碰擦、挤压形成。三是死者体表未见明显致命损伤，因未对尸体进行解剖检验及化验，故具体死因不明。结合尸表检验情况及现场勘验情况分析认为，死者排除他杀，意外可能性大。

  1.陈楚斌安全意识淡薄，未遵守本单位的操作规程，违反《玻璃装卸安全规程》作业。

  深圳恒静公司安全生产管理不到位。一是对玻璃卸货转运工作安全监护管理不到位，仅通过临时雇佣方式交代工人自行工作，无管理人员现场指挥、管理；二是未对玻璃转运工人提供劳动防护用品。三是未对工人开展安全教育培训。

  深圳恒静公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]规定，未对工人开展安全教育培训；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[2]规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[3]规定，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

  区城乡建设和综合执法局于2019年8月14日为自在城花园项目办理《施工安全监督告知书》，于2019年8月16日对该项目办理《建筑工程项目施工许可证》，委派项目监督组对自在城花园二期项目施工安全做监督管理，项目监督组制定《工程建设安全监督计划书》，确定该项目监督检查频次为9次。

  从办理施工许可至2023年6月4日,区城乡建设和综合执法局共检查23次，发出暂时停工2份、限期整改36份、巡查记录5份，对38份的停工、整改的指令均进行了核验。

  综上：事故调查组认定，区城乡建设和综合执法局在自在城花园项目上按规定进行行政审批，制定了《工程建设安全监督计划书》，并按计划开展安全监督检查，监管频次和监管内容符合计划要求，检查发现的问题均形成了闭环管理，没有失职失责的地方，履职到位。

  陈楚斌，男，33岁，深圳恒静公司临时雇用的玻璃装卸工。安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[4]，未遵守本单位的操作规程，违规作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追责其责任。

  深圳恒静公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[5]规定，未对工人开展安全教育培训；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[6]规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[7]规定，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故的发生负有主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[8]规定依法给予行政处罚。

  何深庭，男，46岁，深圳恒静公司总经理，负责公司的全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[9]规定，未组织实施本单位的安全生产教育；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时有效地发现消除工人违规作业的事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[10]规定依法给予行政处罚。

  本次事故反映了从业人员安全生产意识淡薄，作业环境危险辨识能力薄弱，存在冒险作业、违章作业的侥幸心理和麻痹大意现象；用工企业存在对从业人员安全生产教育不足，对危险区域作业人员安全监护不到位等情况。

  深圳恒静公司一是加强作业现场安全监护管理，安排专门管理人员对玻璃卸货转运进行指挥、看护管理，及时制止纠正作业人员的违章冒险作业行为。二是加强对作业人员的培训教育和安全技术交底，结合作业实际和事故教训，将材料倾倒挤压或碰撞等易发事故风险和安全预防的方法作为教育培训重点内容；在作业人员上岗前，针对性地交底公司制定的《玻璃装卸安全规程》。三是为作业人员提供安全防护用品，根据作业防护需要，针对性发放安全帽、手套、劳保鞋等用品，并留存好发放签收记录。

  区城乡建设和综合执法局要将此事故通报全区业主单位和总包单位，针对次事故对大亚湾康成公司进行约谈，深刻吸取事故教训，举一反三。一是要求全区建设、实施工程单位加强对供货运输等外来单位和作业人员的入场管理，在其入场前，应检查把关其是否完成安全教育培训和技术交底、是否有相应的安全保护措施，对不具备安全作业条件的不予进场。二是要求全区建设、实施工程单位加强对装饰装修作业和零星工程的安全风险隐患排查，尤其是要重点检查材料卸货转运、吊装安装过程是不是满足安全操作要求，及时将事故隐患消除在萌芽状态。

  1[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  2[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  3[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条生产经营单位一定要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

  4[] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

  5[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  6[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  7[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条生产经营单位一定要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

  8[]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第一项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照以下规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

  9[] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

  10[]《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照以下规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。